di Stefania Bortolotti
Diabete. Cambia l’identikit dei pazienti: gestiscono la malattia cronica anche andando a caccia di notizie. E così navigano sempre più spesso in internet per essere più informati e consapevoli, ma spesso finiscono per confondersi, si disorientano e restano perplessi rispetto alla loro terapia.
Mai come in questo momento – mentre la malattia dilaga assumendo proporzioni epidemiche e il panorama terapeutico si fa sempre più articolato – è importante, quindi, fare chiarezza. Basta poco, basta fare riferimento alle informazioni che vengono dagli studi scientifici e dalla pratica clinica. Basta ascoltare ciò che il paziente chiede alla terapia: efficacia, sicurezza e semplicità d’uso. Così – alla vigilia della Giornata Mondiale del Diabete (14 novembre) e in occasione dei 20 anni dai primi studi di MSD sugli inibitori dell’enzima DPP-4 – due esperti di diabete si sono messi al servizio dei pazienti per cercare di fare il punto della situazione e dare risposte alle tante domande. Due esperti – Agostino Consoli,Ordinario di Endocrinologia all’Università di Chieti-Pescara e Andrea Giaccari,Professore Associato di Endocrinologia all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, quattro domande e una classe di farmaci di cui il primo è stato, sitagliptin, un’innovazione che ha cambiato l’approccio alla terapia del diabete di tipo 2 confermandosi negli anni, grazie alle tante evidenze scientifiche, come farmaco di riferimento nell’armamentario terapeutico a disposizione del medico .
Dalle parole degli esperti questa la ricetta per aiutare il paziente ad uscire dalla giungla della sua confusione.
I pazienti leggono, si informano, inseguono le novità, ma al tempo stesso sono diffidenti verso di esse. Cosa può e cosa deve fare il medico davanti ad un paziente spesso più informato ma a volte più confuso?
Tanta informazione non può, purtroppo, essere sempre corretta e può finire col diventare “troppa” informazione – dice Agostino Consoli, Ordinario di Endocrinologia all’Università di Chieti-Pescara – Ben venga un paziente più consapevole, ma solo se questo è utile a rendere più solido e vivace il suo apporto al team terapeutico. Nel caso di patologie croniche non guaribili, come il diabete mellito, la mera “prescrizione” di un farmaco o, peggio ancora, la mera “prescrizione” di regimi dietetici o di attività fisica non è sufficiente a garantire la compliance del paziente al trattamento. Non si deve parlare di pazienti ‘diligenti’ (e cioè che “ubbidiscono”) e di pazienti “indisciplinati” che fanno “quello che vogliono”. Nella maggioranza dei casi la “colpa” di una scarsa compliance è in gran parte del medico, che ha fallito il compito di rendere il paziente consapevole e quindi collaborativo. È evidente poi che a volte la “colpa” di una scarsa compliance va ricercata nel farmaco stesso. Un farmaco che dia effetti collaterali, che possa portare il paziente a fare la brutta esperienza di un episodio di ipoglicemia, o un farmaco che possa indurre aumento di peso, o che debba essere titolato, o che ti faccia spesso correre in bagno, o che dia disturbi di stomaco o di pancia, o che faccia una o più delle cose precedenti insieme sarà difficilmente un farmaco verso il quale il paziente avrà una buona compliance. Al contrario, più semplici e più tollerabili sono le terapie e più sarà facile per il paziente incastrarle nella propria vita senza doverne subire troppo il peso. Quindi, un farmaco a somministrazione orale, una sola volta al giorno, con un buon profilo di sicurezza e tollerabilità come sitagliptin, che appartiane alla classe degli inibitori della DipeptiDilPeptidasi 4 (DPP-4), rende la vita più facile al paziente, ed anche al medico che deve guadagnare l’aderenza del paziente ad un progetto terapeutico.
Pazienti più consapevoli, strumenti farmacologici nuovi ed una malattia che sta conoscendo proporzioni epidemiche. Qual è il quadro finale?
La terapia del diabete di tipo 2 ha fatto grandi passi avanti negli ultimi anni – dice Agostino Consoli, Ordinario di Endocrinologia all’Università di Chieti-Pescara – Sono arrivate sul mercato molecole con efficacia pari o superiore a quella dei farmaci tradizionali (e quindi in grado di garantire in molti pazienti un accettabile controllo glicemico), ma diminuendo il rischio di ipoglicemia (abbassamento eccessivo dei livelli di glucosio nel sangue) e di aumento ponderale. Tra queste molecole sitagliptin, ha recentemente ulteriormente dimostrato, in un ampio trial di intervento, un favorevole profilo di tollerabilità. Tutto questo affiancato a un’importante efficacia sul controllo glicemico, dimostrata in pazienti in tutte le fasi della malattia, quando altre terapie non forniscono un controllo adeguato della glicemia, e dimostrata sia in pazienti non complicati che in pazienti già affetti da complicanze croniche. Il buon profilo di efficacia e di sicurezza di sitagliptin è stato infatti mostrato anche in pazienti con insufficienza renale, o addirittura in dialisi o in pazienti che facevano uso di insulina, in aggiunta a essa. I farmaci innovativi hanno, senza dubbio, rivoluzionato la terapia del diabete di tipo 2 anche se, purtroppo, non sono ancora usati così largamente come probabilmente sarebbe giusto. Il panorama terapeutico in questi anni si è arricchito di un significativo numero di principi attivi. Infatti, parliamo non più di ‘farmaco’, ma di ‘combinazione di farmaci’, e quindi di “strategia terapeutica”. E qui ci si può scontrare con la realtà dei conti in rosso della Sanità. Perché, in un mondo perfetto, anche una combinazione di farmaci innovativi che si sia dimostrata più sicura ed efficiente di altre combinazioni dovrebbe poter essere prescritta in regime di rimborsabilità.
Sono trascorsi 20 anni dai primi studi MSD sugli inibitori dell’ezima DPP-4 (facenti parte della cosidetta classe delle incretine), una classe di farmaci orali innovativi che ha cambiato l’approccio alla terapia nel diabete di tipo 2. Da allora è stato un susseguirsi di studi sull’efficacia e sulla sicurezza che hanno dato importanti conferme. Eppure il paziente spesso è confuso e disorientato davanti ad allarmi non sempre giustificati e non si sente confortato da studi che, invece, sono di straordinaria importanza.
La terapia del diabete è cambiata molto – dice Andrea Giaccari, Professore Associato di Endocrinologia all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma – Da cocktail di farmaci quasi sciamanico, con effetti collaterali spesso sottovalutati, si è passati a nuove classi di cui sappiamo praticamente tutto. Fra queste, forse, il farmaco principe è il sitagliptin. Efficace e maneggevole. Ogni paziente cerca una terapia efficace, duratura e sicura. Soprattutto, cerca qualcosa che sia in grado di permettergli di mantenere o migliorare il proprio benessere, senza effetti collaterali. Nel caso del diabete, senza ipoglicemie. Molte persone con diabete sanno cosa sia l’ipoglicemia; spesso l’hanno provata. E hanno paura del “calo di zuccheri” che invece sitagliptin non può, per meccanismo di azione, mai determinare. Un paziente confuso o impaurito può e deve trovare conforto dagli studi scientifici anche se, mi rendo conto, sono difficili da capire per non addetti ai lavori. Ma i numeri degli studi sono, al contrario, immediatamente chiari a tutti: sitagliptin può contare su 10 studi registrativi con più di 10.000 pazienti inclusi; il profilo di efficacia e sicurezza è stato studiato in oltre 70 trial già terminati o tuttora in corso; si stima che abbiano partecipato a studi clinici circa 12.000 pazienti, dei quali circa 7.400 trattati con sitagliptin. In tali studi clinici, circa 2.300 pazienti sono stati trattati con sitagliptin per più di un anno e di questi circa 500 sono stati trattati per almeno due anni. Nel mondo sitagliptin è stato approvato in 93 Paesi con un totale di circa 127 milioni di prescrizioni. Basterebbero questi numeri per far capire al paziente che dietro a quella compressa ci sono studi che ne hanno definito il profilo di sicurezza e tollerabilità, e sulla base dei quali il medico decide di trattare in modo appropriato i pazienti che ne possono beneficiare. Gli studi clinici sono indispensabili, sono l’unica vera prova scientifica e la Medicina si basa sulla Scienza.
I risultati di recenti studi internazionali sembrava avessero gettato un’ombra sulla sicurezza cardiovascolare della classe degli inibitori dell’ezima DPP-4, con particolare rifermento ad un possibile aumento delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. I risultati dello studio di sicurezza cardiovascolare TECOS hanno invece fatto chiarezza su questo aspetto allontanando l’ipotesi di un possibile effetto di classe. Cosa è emerso chiaramente da questo trail condotto su circa 14.000 pazienti con diabete?
Tutti i nuovi farmaci per il diabete devono essere sottoposti al “test di sicurezza” – dice Andrea Giaccari, Professore Associato di Endocrinologia all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma – Per fare questo test, migliaia di persone ad elevato rischio cardiovascolare entrano in uno studio dove, a parità di controllo del diabete, si verifica che il test risulti negativo per un aumentato rischio. Il primo della classe a passare questo test è stato saxagliptin, poi alogliptin, infine sitagliptin, con lo studio TECOS.
I primi due farmaci hanno superato il test di sicurezza, ma con un piccolo “segnale” per aumento di scompenso cardiaco. Il segnale era davvero minimo, tale da confermare a pieni voti la permanenza dei relativi farmaci nell’armamentario terapeutico. Ma avevano alzato il sospetto (confesso, per me quasi certezza) che il meccanismo di azione di questa classe di farmaci comportasse questo minimo aumento di rischio. Invece lo studio TECOS ha negato questa ipotesi: non è un effetto della classe, non dipende dal meccanismo di azione. E anche le più recenti analisi, appena presentate all’Europeo di Cardiologia, confermano la totale assenza del benché minimo rischio. Da una parte il risultato è eccellente, sitagliptin ha confermato il suo profilo di sicurezza, ma dall’altra rimane il quesito sul perché gli altri due farmaci testati abbiano dato questo segnale. Non resta che aspettare le nuove molecole ancora sotto esame. Da lì forse capiremo.
