Le nuove linee guida ESC 2024
Dal recente Congresso “Conoscere e Curare il Cuore” organizzato dal Professor Francesco Prati, Presidente della Fondazione Centro per la Lotta contro l’Infarto e Direttore Dipartimento Cardio-toraco-vascolare, Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata, Roma, questa notizia.
La cardiopatia ischemica è tra le principali cause di mortalità e morbidità nel mondo, e la gestione delle sue diverse manifestazioni continua a rappresentare un importante focus della ricerca scientifica. Già nel 2019 le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) hanno sostituito il termine di “angina stabile” con quello di “sindrome coronarica cronica” (SCC), a sottolineare il carattere progressivo di una patologia con uno spettro di manifestazioni cliniche eterogeneo.
Le nuove linee guida ESC del 2024 per la diagnosi ed il trattamento delle SCC riflettono questo cambio di paradigma e affrontano la gestione del paziente con SCC nell’insieme delle diverse manifestazioni cliniche della coronaropatia, che comprende la malattia dei vasi epicardici, dei vasi di medio calibro e del microcircolo, includendo sia le alterazioni anatomiche, che i disturbi funzionali. Viene inoltre rivisitata la stratificazione del rischio di malattia coronarica e sviluppata una nuova “carta del rischio” finalizzata alla scelta del più appropriato test diagnostico di secondo livello. Infine, le nuove linee guida ESC del 2024 affrontano le strategie terapeutiche per la gestione del paziente con SCC utilizzando un approccio di “medicina personalizzata”, basato sull’impostazione di una terapia mirata al preciso meccanismo fisiopatologico alla base delle manifestazioni cliniche della coronaropatia.
Un elemento di novità delle ultime linee guida sulla diagnosi ed il trattamento delle SCC è rappresentato dall’impiego di un work-up diagnostico che preveda la stima della probabilità del rischio di coronaropatia ostruttiva sulla base dell’integrazione della valutazione clinica e della presenza di fattori di rischio cardiovascolari. In seguito a tale valutazione si procede ad eseguire il test diagnostico più accurato per la probabilità pre-test stimata.
Le nuove linee guida ESC propongono pertanto l’incorporazione dei fattori di rischio cardiovascolari (abitudine tabagica, ipertensione arteriosa, diabete, obesità, familiarità per malattie cardiovascolari) nella valutazione della probabilità pre-test del paziente, fornendo un modello che consente di stratificare il rischio in: molto basso (≤5%), basso (5-15%), moderato (15-50%), elevato (50-85%) e molto elevato (>85%). Il vantaggio di questo approccio, specialmente se integrato con il calcolo del “calcium score” (CS), risiede nella sua accuratezza fino a tre volte superiore rispetto ai precedenti sistemi nel re-classificare i pazienti con rischio “basso” in “molto basso”, con un potenziale significativo risparmio di risorse e riduzione del tasso di coronarografie inappropriate.
E’ da ricordare tuttavia che il modello proposto dalle linee guida ESC 2024 non comprende alcuni fattori di rischio o comorbidità che si associano ad un aumentata probabilità di sviluppare malattia coronarica, quali l’ipercolesterolemia familiare, l’insufficienza renale, le patologie infiammatorie sistemiche o l’arteriopatia degli arti inferiori, che vanno tuttavia considerati. Un’ulteriore limitazione dell’approccio proposto è che non consente di stratificare il rischio di malattia coronarica legata a patologia funzionale dei vasi epicardici o del microcircolo. Per tale gruppo di individui, un’accurata anamnesi e l’esperienza del clinico rimangono i principali strumenti a disposizione prima dell’esame angiografico invasivo.
In conclusione, le linee guida ESC 2024 per la diagnosi ed il trattamento delle SCC offrono un approccio olistico e personalizzato nella gestione del paziente con SCC, rivisitando la stratificazione del rischio di probabilità di malattia coronarica, sottolineando l’importanza di uno studio angiografico completo e di un approccio di medicina personalizzata, mirato all’impostazione di una terapia farmacologica specifica per il preciso meccanismo fisiopatologico di malattia.
